EK-4
……………………………………………OKULU ÇOCUK KULÜBÜ
BASVURU FORMU
Çocuğun Adı ve Soyadı ………………………………………...
Ev Adresi :……………………………………………………….
………………………………………………………....................
Ev Telefonu :…………………………………………………….
Okul Telefonu :………………………………………………….
Doğum Tarihi :………………………..........................................
Yaşı (Gün,Ay,Yıl) :………………................................................
Cinsiyeti Kız ( ) ……………Erkek ( ) ………………………….
Okulu ve Sınıfı :………………………………………………….
………………………………………………….............................
Evde Oturan Kişiler :
Adı Yaşı Sağ /Ölmüş/Öz /Üvey
Baba : ……………… …………. ……….. ………… …………..
Anne : ……………… …….…… ….……. ………... …………..
Kardeşler :
1-…………………………………………………………………..
2-…………………………………………………………………..
3-…………………………………………………………………..
4-…………………………………………………………………..
Diğer Kişiler :
Adı -Soyadı Yaşı Yakınlık Derecesi
1-………………………………………. ………………………….
2-………………………………………. ………………………….
3-………………………………………. ……………………….....
Anne-Baba Hakkında Bilgiler :
Anne Baba
Eğitim Düzeyi : …………………………………… ……………..
Mesleği : …………………………………… …………………….
Çalıştığı Yer : …………………………………… ……………….
Telefonu : …………………………………… ……………………
Aylık Geliri : …………………………………… ………………..
Anne-Baba Ayrı ise Ayrı Oturanın :
Adresi :……………………………………………………………
Telefon :……………………………Boşanmış( ) Ayrı Yaşıyor ( )
Çocuğun Özel Durumu :
Bedensel Engel, Dil ve Konuşma Bozukluğu, Üstün veya Özel Yetenekli, Genetik Bozukluk, Yaygın Gelişimsel
Bozukluk, Zihinsel Yetersizlik, Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozukluğu, Alerji, Çiğneme, Yutma Güçlüğü,
KronikHastalıklar, Davranış Bozuklukları, Geçirdiği Hastalıklar ve Yapılan Aşılar.
1-…………………………………………………………………………
2-…………………………………………………………………………
3-…………………………………………………………………………
4-…………………………………………………………………………
Başvuranın :
Adı-Soyadı :
İmzası :
Tarih :
NOT : “Başvuru Formu” müracaat eden veli tarafından doldurulacak ve çocukların kulübe alınmasında bu bilgiler esas alınacaktır.